Systemversagen

Systemversagen Animation mit Text www.loeschhorn.name darunter groß Systemversagen und im unteren Teil blinkendes Blaulicht. Audio siehe Text unten.

Im Luftsport hat man viele Jahre Unfälle untersucht. Häufig waren menschliche Fehler die Ursache, man fand einen Schuldigen. Und zur Prävention machte man aus den Erkenntnissen Vorträge, um die Piloten zu schulen und sie vor den einschlägigen Fehlern zu warnen. Aber häufig führten die immergleichen Fehler zu Unfällen. Dann änderte man die Perspektive, ein Unfall wurde jetzt als Versagen des Systems Luftsport gesehen. Nicht mit dem Ziel einen Schuldigen zu finden, sondern mit der Fragestellung, wer hätte alles diesen Unfall verhindern können, wenn er interveniert hätte.

Dieses Prinzip lässt sich auch auf Unfälle und Katastrophen in anderen Bereichen übertragen. Der beste Unfall ist immer noch der, der verhindert wird, also gar nicht passiert.